Los cuidados paliativos, en primera línea del abordaje de los pacientes COVID-19

La gente no tiene miedo a morir; 

la gente tiene miedo a morir en una Unidad de Cuidados Intensivos,

alejados del alimento espiritual que da una mano amorosa, 

separados de la posibilidad de experimentar las cosas 

que hacen que la vida valga la pena

Elisabeth Kübler-Ross 

La infección por virus SARS-CoV-2 (COVID-19) puede cursar en muchos pacientes con una importante carga sintomática, cuyo óptimo manejo requiere de una intervención paliativa en primera línea de actuación, especialmente en aquellos cuya situación funcional y de comorbilidad previa desaconseja sean sometidos a ventilación mecánica, situación ésta que, además, hace necesaria una comunicación abierta y clara, tanto con el paciente como con su familia.

La pandemia de COVID-19 ha forzado importantes cambios en los planes de cuidados aplicados en el día a día de las Unidades de Cuidados Paliativos, en buena parte debido a limitaciones en el suministro de medicamentos básicos, como midazolam o fentanilo, que también se emplean en las UVI, así como a la alteración en la composición de los equipos, pues muchos sanitarios han tenido que ser reubicados en estas unidades desde otros servicios, debiendo enfrentarse a una realidad de cuidados absolutamente nueva para buena parte de ellos.

En consecuencia, resulta muy importante disponer de unos protocolos de valoración y de recomendaciones terapéuticas claros, concisos y de fácil aplicación, que permitan una mayor efectividad en el control de los síntomas, y adaptados al tiempo adicional necesario para poder tomar las necesarias medidas de protección personal y de control infeccioso.

Además, dada la posibilidad de deterioro brusco observada en estos pacientes, el proceso de toma de decisiones debe agilizarse al máximo, y todo ello de forma compartida con el Servicio de Medicina Intensiva, pues no es raro que la rapidez de evolución clínica pueda impedir incluso la interconsulta con Cuidados Paliativos en los términos habituales.

A este respecto, en un reciente artículo, Fusi-Schmidhauser et al. describen, a partir de su experiencia en una Unidad Hospitalaria de Cuidados Paliativos, una propuesta de manejo de los pacientes no candidatos a ventilación mecánica, centrada en los síntomas clave observados en esta población (disnea, dolor y malestar, frecuentemente asociado a fiebre).

Para ello, y mediante la aplicación de una escala de valoración sintomática básica y la observación de diversas constantes vitales, describen tres tipos de pacientes:

• Estables: Pacientes con EWS<7, frecuencia respiratoria no superior a 25 y saturación periférica de oxígeno por encima de 88% con mascarilla hasta al 60%. En estos pacientes, el manejo incluye:

• Valorar disnea, distrés y dolor ("3D") por escala analógica-visual, una vez por turno si el paciente está alerta.
• Valorar las áreas de presión cutánea y necesidad de colchón antiescaras.
• Intensificar la comunicación con los familiares, preparándoles para un posible desenlace cercano.
• Deprescribir medicación no esencial y centrarse en el control sintomático.

• Inestables: Pacientes con EWS>7, frecuencia respiratoria superior a 25 y saturación de oxígeno menor de 88%.  En este caso, el abordaje se centra en:

• Valoración 3D, 2 veces por turno si el paciente está alerta.
• Mantener un flujo máximo de oxígeno de 4 lpm.
• Observar la presencia e intensidad del trabajo respiratorio.
• Limitar la hidratación a 250 ml/d como máximo.
• Suspender tratamientos fútiles e intensificar control sintomático.
• Informar a la familia del estado y proponer visita.

• En situación de final de vida: Pacientes con síndrome de distrés respiratorio (SDRA) establecido y saturación periférica de oxígeno inferior a 70%

• Valoración 3D, 2 veces por turno.
• Si el paciente no comunica, valorar por turno la presencia de agitación, hipertermia, distrés, taquicardia y taquipnea.
• Suspender administración de oxígeno.
• Reforzar los cuidados básicos de confort y de la boca.
• Intensificar control sintomático.
• Informar a la familia y reevaluar de cara a las visitas.

Escala Early Warning Score (EWS)

El adecuado manejo de los pacientes con COVID-19, en el actual escenario pandémico y dadas las peculiaridades de la presentación y evolución de la enfermedad, plantea importantes dilemas éticos y de necesidades de comunicación y de adecuación de esfuerzo terapéutico que hacen imprescindible poder contar con las Unidades de Cuidados Paliativos en primera línea.

Los equipos han de ser capaces de adaptar sus planes de cuidados a las exigencias asistenciales y a las carencias y disfunciones en los recursos, tanto de personal como farmacológicos. En este sentido, la aportación de este artículo puede ser de gran utilidad como guía.

Foto: Piero Cruciatti/AFP (vía Getty Images)

Atención Paliativa en tiempos de pandemia

La importancia de la atención paliativa en respuesta a otras pandemias previas está bien documentada, por más que no haya dado lugar a planes de contingencia ni formativos específicos y que la literatura relacionada continúe siendo muy escasa.

En una revisión de urgencia, Etkind et al. han analizado 10 estudios, principalmente de tipo observacional, para proporcionar la primera síntesis de evidencia que pueda servir de guía a los equipos de medicina paliativa en su respuesta a la pandemia por COVID-19, aunque la calidad de las recomendaciones no sea muy elevada.

De acuerdo con su análisis, los servicios de medicina paliativa deberían establecer como líneas estratégicas generales:

• Ser capaces de responder de forma ágil y flexible a los cambios en las necesidades.
• Generar protocolos para el control de síntomas y adiestrar al personal no especializado en su aplicación.
• Integrar circuitos de apoyo con los servicios comunitarios.
• Reorganizar el apoyo de voluntarios hacia la atención telefónica u online, o a servicios en la comunidad.
• Facilitar un ambiente de camaradería dentro del equipo.
• Emplear la tecnología para asegurar la comunicación con pacientes y cuidadores.
• Estandarizar la recogida de datos.

Mención especial merecen los equipos comunitarios, cuya actividad se sabe puede facilitar la planificación anticipada de decisiones y el control sintomático, así como evitar el ingreso hospitalario en personas al final de la vida. Una rápida respuesta de estos equipos puede ser también de gran utilidad en pacientes con COVID-19, quienes podrían preferir seguir recibiendo cuidados en su domicilio o residencia, si bien es algo que no se ha evaluado hasta el momento. Y evitaría al paciente tener que acudir a hospitales gravemente sobrecargados salvo en el caso de desarrollar un síndrome de distrés respiratorio agudo.

Es cierto que la atención a las necesidades paliativas durante una pandemia como la que estamos sufriendo puede verse dificultada por un ambiente “hostil”, por la implementación de mecanismos para el control de la infección y por la sobrecarga de los servicios asistenciales, así como por la frecuente alteración del entorno de cuidados.

Con todo, los equipos de atención paliativa se encuentran en una situación inmejorable para contribuir a afrontar los complejos desafíos éticos derivados de la necesaria distribución de recursos escasos en una situación como la presente.

La experiencia del último día de vida, desde la perspectiva del cuidador

El proceso de final de vida de un ser querido es una fuente de inquietud y sufrimiento para los cuidadores familiares que, prácticamente en la mitad de los casos, describen la situación como muy angustiante. A pesar de ello, es poco lo que sabemos acerca de qué factores en concreto contribuyen a este sentimiento.

Elizabeth P. Walsh et al. acaban de publicar un estudio, basado en metodología narrativa y análisis temático, en el que, a partir de los testimonios de 10 cuidadores de pacientes oncológicos, identifican seis factores fundamentales que pueden influir en la vivencia del proceso desde la perspectiva del cuidador principal, que son: 1) La calidad de la relación y comunicación con los profesionales sanitarios; 2) El grado de preparación hacia el momento de la muerte y de correspondencia de ese momento con respecto a lo esperado. 3) El impacto sobre la propia calidad de vida e identidad de la ocupación de cuidar; 4) El apoyo espiritual; 5) Los sentimientos de sobrecarga y culpa, antes y después de la muerte, como puede ser no estar presente en el momento del fallecimiento, o encontrar problemas para “pasar página” durante el período de duelo, por ejemplo; y 6) El apoyo del entorno social.

A pesar de sus limitaciones, los resultados de este trabajo remarcan algunos aspectos muy a tener en cuenta por quienes nos dedicamos a asistir a personas en el final de vida, para aliviar la angustia y sobrecarga del cuidador y prevenir posibles secuelas negativas.

En primer lugar, destaca la importancia de la relación con el equipo sanitario y, en especial, de la calidad de la información compartida, dado que buena parte del sufrimiento parece vinculado a fallos en ésta. Aunque ésta pueda parecer una afirmación de perogrullo, lo cierto es que conseguir un alto grado de calidad en la relación con paciente y entorno no resulta, en sí mismo, algo sencillo, dados los numerosos aspectos culturales, religiosos y socioeconómicos que afectan a esta relación, que se suman a posibles elementos de distorsión derivados de la propia situación del sistema sanitario.

Asimismo, el estudio llama la atención acerca de otros aspectos beneficiosos para los cuidadores, como el disponer de una mayor preparación y conocimiento acerca de tareas concretas y sobre qué pueden esperar durante la trayectoria del proceso de final de vida, disfrutar de apoyo espiritual y de su entorno social y poder contar con un trabajo de soporte durante el duelo temprano que se ocupara también de su adaptación al cambio de rol que sobrevendrá tras el fallecimiento.

Parafraseando a Eric Cassell, nuestra labor es tratar el sufrimiento tal y como lo percibe no sólo el paciente, sino también su entorno de cuidados, que por definición abordamos como una unidad en sí misma. Eso exige de nosotros ser capaces de constituir una relación interpersonal profunda, en la que el manejo de los aspectos humanitarios de la asistencia no puede ser nunca una capacidad optativa sino un elemento esencial de nuestra profesionalidad.

Y no olvidemos que la esencia de una buena comunicación no es lo que decimos, sino cómo escuchamos.

El sentimiento de ser una carga para otros y el deseo de adelantar la muerte

Inmersos como estamos en el proceso legislativo para despenalizar la muerte asistida en España y dado que, hasta el momento, no parece que se haya profundizado suficientemente en las condiciones del contexto real en que dicha prestación va a llevarse a la práctica, son muchas las dudas que surgen al respecto para quienes su labor cotidiana se desarrolla en contacto con el proceso de morir.

El hecho de que la prestación de la ayuda a morir, tal y como está planteada en el Proyecto de Ley, se incluya en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y contemple el sufrimiento constante e intolerable en el marco de un pronóstico de vida limitado y fragilidad progresiva como motivo para solicitarla, en una Sociedad marcadamente ageísta y con enormes inequidades en el acceso a los servicios asistenciales sociosanitarios como la nuestra, me hace cuestionarme hasta qué punto la muerte asistida podría convertirse en una salida más o menos obligada para muchas de esas personas en situación vulnerable y discriminadas por la incapacidad del Sistema para asegurar la adecuada cobertura de sus necesidades.

El deseo de adelantar la muerte: un fenómeno complejo y poco estudiado

El deseo de adelantar la muerte (DAM) puede aparecer hasta en 4 de cada 10 personas con enfermedad avanzada y/o en situación terminal y, de acuerdo con estudios recientes, parece que surgiría más como una reacción de respuesta a un sufrimiento extremo, físico, emocional o espiritual, muy relacionado con el concepto de "sentido vital", y no tanto como un objetivo en sí mismo. Así, se interpreta que su expresión, bien sea espontánea o provocada, no implicaría necesariamente la acción literal de querer morir, sino más bien una solicitud de ayuda y, al tiempo, un mecanismo de control y autodeterminación.

Los expertos reconocen, no obstante, que el DAM constituye una realidad compleja y multifactorial, con múltiples significados y condicionado por instancias psicológicas, culturales y sociales no suficientemente exploradas, y menos aún en nuestro contexto, pues la práctica totalidad de los datos disponibles proceden de estudios realizados en países de cultura anglosajona.

Sabemos que el DAM puede verse desencadenado por la aparición de condiciones específicas en determinados puntos de transición dentro de la trayectoria de la enfermedad avanzada, como pueden ser la irrupción de síntomas graves y distresantes, la necesidad de acometer medidas extraordinarias de cuidado o un empeoramiento brusco y mantenido que condicione una gran dependencia, entre otros.

Sin embargo, no existen mucha información acerca de si las condiciones de vulnerabilidad social o económica podrían influir de una forma importante en la decisión de adelantar la muerte. Algunos estudios iniciales no encuentran asociación significativa al respecto pero, más recientemente, esta posibilidad está empezando a señalarse con mayor insistencia en algunos territorios donde la muerte asistida está despenalizada, como es el caso de Oregón o Bélgica.

Y, de hecho, los datos de la Oregon Death with Dignity Act, referidos a 2018, muestran que el 79,2% de las personas que se acogieron al suicidio asistido ese año tenían 65 o más años de edad, y el reconocimiento de sentirse una carga para sus familiares o personas cercanas estaba presente en un 54,2% de los casos. Esta proporción ha ido aumentando progresivamente desde el 34% inicial, en el período 1998-2002.

Ageísmo, vulnerabilidad y sufrimiento

Es un hecho contrastado que una gran parte de nuestra población mayor vive en condiciones de vulnerabilidad social. En un entorno como el actual, en el que para dar respuesta a las exigencias del consumo y de una tecnología globalizada se privilegia la productividad, la salud, la competencia, la inmediatez y la eficiencia y, en consecuencia, la sociedad enaltece la juventud, la fuerza y el rendimiento, no sorprende el predominio de una imagen generalizada de la vejez plagada de importantes connotaciones y significados negativos, elementos simbólicos que generan representaciones sociales de los mayores como "seres inútiles", "débiles", que "estorban" y son "prescindibles".

Estos juicios son percibidos e interiorizados por esas personas y pueden condicionar en gran medida un sentimiento de desvalorización que se refleja en su relación con las personas que les rodean y en su propio autoconcepto, más aún en la vejez avanzada, cuando el deterioro funcional y la necesidad de cuidados son mayores.

Perder la autonomía supone un mayor riesgo de sentirse devaluado y estigmatizado por tener que depender de otras personas para subsistir, sentimiento que se construye bajo la influencia de elementos culturales, ideológicos, de valores y de clase social. Si a esto le añadimos los importantes cambios en la estructura familiar, las difíciles condiciones laborales, que condicionan seriamente la posibilidad de mantener los cuidados en el domicilio, y las dificultades para acceder a las ayudas sociales a la dependencia, no es difícil que el "sentimiento de ser una carga" para las personas de su entorno pase a condicionar el día a día de quienes se encuentran en esta situación.

Sentirse una carga para otros es, de hecho, frecuentemente experimentado por quienes reciben atención paliativa, ya sea por procesos oncológicos como por no oncológicos, que hasta en un 65% de los casos reconocen sentimientos fuertemente negativos de culpabilidad, pesar, vergüenza, decepción, desconfianza y autodesprecio, entre otros, así como un importante sufrimiento por ello. Este sentimiento se considera un importante factor de influencia en la toma de decisiones al final de la vida como, por ejemplo, con respecto a la elección del lugar de cuidados o a la aceptación de determinados tratamientos, pero también se ha identificado como un posible factor determinante de DAM en estas personas, aunque se desconoce su verdadera influencia.

¿La muerte asistida como alternativa para el alivio del sufrimiento potencialmente evitable?

En el contexto europeo, Heike Gudat et al. han publicado recientemente un artículo en el que exploran, desde un enfoque bioético, las razones subyacentes a la autopercepción de ser una carga en el entorno familiar, incluyendo su impacto en las relaciones cuando se expresa el deseo de morir. De acuerdo con sus resultados, en torno a la mitad de las personas entrevistadas reconocieron sentirse una carga para su entorno sociofamiliar, y dicho sentimiento también apareció asociado a DAM, aunque no lo cuantificaron, al no ser un objetivo del estudio.

Otros investigadores, como Naomi Richards, llevan ya tiempo alertando de la posibilidad de que las prestaciones de ayuda para morir se conviertan en una alternativa para evitar el sufrimiento, en especial en las personas mayores, ya sea por propio convencimiento o por coerción externa más o menos explícita.

Por su parte, Luis Rojas Marcos ya enunció en su momento, al hablar del suicidio, que el deseo de morir descansaría sobre "un interminable hilo conductor de angustia, desesperanza, frustración, soledad, autodesprecio y agotamiento", sentimientos con los que, en mayor o menor medida, todos los paliativistas nos vemos enfrentados a diario. Y, en este sentido, hay autores, como J. M. Amenábar, para quienes la eutanasia podría considerarse incluso como un "antídoto del suicidio".

En mi opinión, hay por tanto indicios más que suficientes para inferir que, de no mediar un correcto abordaje de la situación actual, desde enfoques antropológicos y clínicos integrales, que mejore el acompañamiento y cuidados de las personas en situación de dependencia, lo que supone no sólo potenciar principalmente la Atención Primaria, sino también las unidades paliativas especializadas, así como mejorar la equidad en el acceso a las ayudas sociales, en lo que puede terminar convirtiéndose el proceso de ayuda para morir, más que en un antídoto del suicidio, es todo lo más en un sucedáneo más confortable del mismo. 

Imagen: ArtPlusMarketing

Doctor... ¿Cree usted que está sufriendo?

Pocas cuestiones encierran mayor dificultad que ésta, cuando aprecias en los ojos de quien te la formula ese destello de esperanza y confianza en nuestra ayuda ante la angustiosa prueba de asistir a los momentos finales del proceso de morir de un ser querido.

Los médicos nos enfrentamos muy a menudo con el sufrimiento de muchas personas, más aún en nuestra labor diaria como paliativistas, en la cual ocupa un lugar clave dado nuestro compromiso esencial con la preservación, respeto y promoción de la dignidad de la persona durante las fases avanzadas de su enfermedad.

Y, sin embargo, el sufrimiento, como ejemplo de fenómeno mental, personal, privado, y por tanto esencialmente subjetivo, no es algo que pueda valorarse fácilmente desde la perspectiva de una tercera persona. En palabras de Eric Cassell, “es finalmente un asunto personal, algo cuya presencia y extensión sólo puede conocer quien lo padece”. Conlleva, por tanto, un cierto halo de misterio, que en cierta medida escapa de nuestra formación más científica y que nos obliga a profundas reflexiones.

Nuestra respuesta al sufrimiento desde la Medicina Paliativa se basa en la atención integral y el respeto por la individualidad, teniendo muy en cuenta el pronóstico, los objetivos de cuidados y los valores de paciente y familia. Lo primero que suelo intentar transmitir, cuando hablo de este asunto con pacientes o familiares, es que el concepto de sufrimiento es más amplio que el de dolor físico y que el de malestar o dolor emocional. La persona puede sufrir por muchas causas, entre las cuales puede encontrarse, pero no única ni tampoco necesariamente, el dolor.

Sabemos, por estudios neurofisiológicos, que para poder ser consciente de un estímulo nocivo se necesita un grado suficiente de activación cortical cerebral, que es donde reside la función cognitiva, incluyendo conectividad entre el córtex primario y el asociativo. Pero, además, para la integración de dicha sensación, se precisa también un procesamiento afectivo, que involucra al sistema propio de creencias y predicciones.

El siguiente aspecto en el que suelo incidir es que, por tanto, para que exista sufrimiento es también necesario un suficiente nivel de conciencia de uno mismo, de la identidad personal y del entorno.

A este respecto, y dentro de los múltiples modelos de conceptualización existentes, me gusta especialmente el enfoque que hace Steven Edwards del sufrimiento en tanto concepto "intuitivo”. Coincido con él en que, para empezar, una condición indispensable para poder hablar de sufrimiento es que la persona lo sienta como tal. Pero, además, debe tener suficiente duración en el tiempo. Un pinchazo, por ejemplo, puede ser momentáneamente doloroso pero no ser suficiente para “hacer sufrir”. Y, por último, debe, de alguna manera  monopolizar la vida mental del paciente, que percibe cómo sus mecanismos de afrontamiento resultan cada vez más insuficientes para hacer frente a la amenaza percibida.

Los pacientes, al final de la vida, suelen desarrollar numerosos síntomas distresantes que nos esforzamos por aliviar tratando de interferir lo menos posible en su nivel de conciencia para no hurtarles ni un instante de su vida relacional. En ocasiones, por sus características, su control no es posible con los medios terapéuticos habituales, haciéndose por tanto refractarios al tratamiento, en cuyo caso recurrimos a aplicar sedación paliativa, que consiste en administrar medicación para inducir un estado de depresión del Sistema Nervioso Central que permita reducir la respuesta de la persona ante cualquier estímulo nocivo.

En general, suele emplearse un grado de sedación moderado, en el que se consigue un estado de mínima consciencia que suele ser suficiente para controlar la sintomatología y aliviar el sufrimiento con un prácticamente nulo riesgo respiratorio y cardiovascular, algo importante teniendo en cuenta la enorme vulnerabilidad fisiológica que presentan la práctica totalidad de nuestros pacientes.

Ahora bien, en estas condiciones, la persona sedada puede mostrar algunos períodos de consciencia mínimos e inconsistentes, e incluso llegar a comunicarse brevemente o a responder a órdenes sencillas, pero siempre manteniendo una funcionalidad cognitiva muy disminuida, por lo que es muy improbable que llegara a experimentar sufrimiento por más que en esos períodos pueda expresar alguna queja o gesto interpretable como de malestar.

Grados de sedoanalgesia según la Asociación Estadounidense de Anestesiología (2002)
En Atención Paliativa, es habitual emplear los dos primeros grados, en ocasiones el tercero.

Este hecho es muy importante tenerlo en cuenta cuanto más se va aproximando el momento de la muerte, pues en prácticamente 9 de cada 10 personas es habitual que aparezcan episodios fluctuantes de agitación psicomotriz al menos en las últimas 24-48 horas de vida, que suelen ser vividos por los cuidadores con gran alarma y preocupación aunque, si el paciente ya está con un grado moderado de sedación, y por tanto de disminución de la capacidad de conciencia, lo más probable es que su nivel de sufrimiento no llegue a ser muy significativo y, en cualquier caso, bastará generalmente con ajustar la pauta farmacológica.

El Síndrome de la Bolsa de Orina Púrpura

El síndrome de la bolsa de orina púrpura (PUBS por sus siglas en inglés) es una entidad no muy frecuente, aunque muy llamativa por su presentación, caracterizada por una alteración de la coloración de la orina, que adquiere tonalidades variadas entre azul, violeta y púrpura, en contextos muy concretos, incluyendo el entorno paliativo.

Fuente: Boentoro et al.
F1000Research, 2019

A pesar de ser un cuadro prácticamente siempre benigno, puede causar preocupación en el paciente y su familia y afectar a la confianza en la relación con los profesionales sanitarios, por lo que conviene conocerlo y tenerlo en mente.

Suele presentarse en personas de edad avanzada, en general con pluripatología, en situación de encamamiento, con sondaje vesical permanente o prolongado y escaso empleo reciente de antibióticos, así como afectados de estreñimiento crónico. También se ha descrito en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, en diálisis, y portadores de nefrostomía.

Su etiopatogenia no es bien conocida, aunque se acepta que los compuestos ricos en triptófano de la dieta, tanto más cuanto más hiperproteica e hipercalórica sea, terminan transformándose en la orina, por acción de sulfatasas y fosfatasas bacterianas y generalmente en un ambiente alcalino, para generar índigo e indirrubina, responsables de la coloración azul y roja, respectivamente. Otras sustancias, como esteroides o ácidos grasos conjugados, podrían también intervenir en el proceso.

Entre las bacterias implicadas con mayor frecuencia se encuentran enterobacterias (Providencia, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Morganella, Citrobacter), Pseudomonas y Enterococcus.

Mecanismo etiopatogénico aceptado
Fuente: @fjresal

El crecimiento bacteriano y los compuestos químicos resultantes reaccionan con el PVC de catéter y bolsa, produciendo un intenso mal olor, tanto más cuanto más alta sea la temperatura de la habitación, que puede condicionar sentimientos de rechazo en los cuidadores y sensación de aislamiento en el paciente.

A pesar de que se estima una prevalencia de hasta el 42% en población anciana institucionalizada, es muy reducido el número de casos reportados en España, desde la primera descripción publicada por Sancho et al. en 2010.

En una reciente revisión, Dominic Worku incide en el abordaje de este cuadro. Nos recuerda que, si bien en estos pacientes los recuentos bacterianos suelen ser bastante superiores, pues se necesita un alto nivel de sulfatasas y fosfatasas en orina para que este fenómeno aparezca, las infecciones asociadas suelen ser asintomáticas. 

El simple recambio del sondaje, junto a la acidificación de la orina, suele ser efectivo. Se recomienda, asimismo, tratar el estreñimiento subyacente, a fin de limitar el sobrecrecimento de bacterias metabolizadoras de triptófano.

El tratamiento antibiótico, en su opinión, sólo sería recomendable en caso de infección sintomática, signos de infección en áreas contiguas, sospecha de sepsis, persistencia de la coloración a pesar del recambio del catéter y en pacientes inmunodeprimidos.

El "tiempo de cabecera", indicador de calidad asistencial

Numerosos proyectos de investigación remarcan la importancia de la comunicación entre médicos y familiares a la hora de valorar la calidad asistencial al final de la vida, pero poco se sabía hasta ahora con respecto a las personas que fallecen en centros residenciales.

En un artículo recién publicado en JAMDA por Ilona Baranska et al., en representación del Proyecto PACE (Palliative Care for Older People), financiado por la UE, se analiza la opinión de 736 familiares de residentes fallecidos en 210 centros residenciales de 5 países europeos.

Los resultados, ajustados por países y por tipo de asistencia médica, muestran que la calidad de la comunicación fue considerada más alta cuanto mayor fue el tiempo (por encima de 14 horas) que el familiar pasó con el residente en su última semana de vida, así como con un mayor número de visitas (3 o más) del médico durante el mismo período, o bien con que se proporcionara atención paliativa.

Un peor estado de salud o un mayor grado de sobrecarga emocional en los familiares parece influir negativamente en la percepción de la calidad de la comunicación. Sin embargo, y aunque deba tomarse con la debida cautela, la opinión de los familiares se antoja relativamente independiente de factores como la formación específica, la edad o el grado de experiencia del facultativo.

A la vista de estos resultados, parece lógico que se fomente por parte de los responsables de los centros una interacción frecuente entre médicos y familiares, así como que se dé la oportunidad a éstos de permanecer todo el tiempo que deseen con un residente cuando se encuentre al final de su vida. Asimismo, deberían implementarse medidas que facilitaran el abordaje del sufrimiento emocional en los familiares.