Mórfico, mórfico, mórfico...; y ustedes ya saben lo que es ésto...: Dos, tres días, y éxitus

"Ningún enfermo debe desear la muerte porque su médico 

no le administra una dosis suficiente de analgésico"

Alfredo Lanari

"Todos tenemos que morir. Pero mi mayor y constante privilegio es poder ahorrar días de tortura. El dolor es el más terrible azote de la Humanidad; peor incluso que la misma muerte"

Albert Schweitzer

"Los mitos que se creen tienden a convertirse en realidad"

George Orwell

A primeros del pasado mes de junio, durante una intervención ante el Grupo de Trabajo de Sanidad y Salud Pública del Congreso de los Diputados, se escuchó a la representante de una de las patronales del sector residencial proferir, con tono afectado, la salvajada que da título a esta entrada, dando a entender de forma nada velada una intervención de los profesionales sanitarios, a modo de "eutanasia encubierta", en la terrible ola de fallecimientos ocurrida en dichos centros durante la primera ola de la pandemia por SARS-CoV-2.

No tengo intención de entrar a valorar, en este momento, la opinión que me merece semejante barbaridad, pero sí me parece muy necesario resaltar que si se ha escogido tan abyecto modo de defensa ante los representantes de la ciudadanía no es sino porque aún persiste en nuestra sociedad un clima de estigmatización, miedo y rechazo bastante generalizado ante el uso de opioides, y en concreto de morfina, que facilita la transmisión y calado de mensajes de ese tipo.

Esta opiofobia hunde sus raíces en un serie de mitos, alimentados por un complejo abanico de experiencias que tienen que ver tanto con la propia atención sanitaria como con el modo en que se ha venido tratando el asunto en el cine, en la literatura y en los medios de comunicación, y que se ve influido por creencias históricas, de carácter cultural o religioso, profundamente arraigadas en el imaginario colectivo; situación esta a la que no es en absoluto ajena la habitual "asimetría de la información" existente entre los profesionales sanitarios y el resto de la población.

El uso de opioides en la enfermedad crónica y en los procesos de final de vida se ha considerado desde hace mucho tiempo un tema tabú y continúa despertando recelos en muchas personas, incluso en el propio ámbito sanitario. Así, la gente lo ha venido asociando con desagradables efectos secundarios, riesgo de adicción e incluso con el adelanto de la muerte, a pesar de la enorme cantidad de estudios que contradicen esas percepciones.

No cabe duda de que, al igual que cualquier otro fármaco o intervención médica, los opioides pueden presentar efectos indeseables, aunque en su inmensa mayoría suelen ser pasajeros, no graves y fáciles de controlar, y existe una abundante evidencia científica que avala la seguridad de su empleo si la pauta de tratamiento se ajusta enfermo por enfermo, de manera individualizada y adecuada al tipo e intensidad del síntoma a tratar, y se mantiene un seguimiento apropiado. Son, de hecho, fármacos muy eficaces, que raramente están contraindicados y se emplean habitualmente desde hace décadas para el control sintomático en medicina paliativa (fundamentalmente para el alivio del dolor, de la disnea y otros síntomas relacionados), por lo que son considerados de carácter esencial por la OMS/WHO.

Los mitos acerca de los opioides han sido frecuentemente abordados en la literatura médica, aunque no se ha podido llegar a clarificar por completo hasta qué punto transmiten de manera fidedigna las creencias de la sociedad en general o si tienen más que ver con las actitudes y experiencias de cuidados de los propios profesionales de la salud que, a menudo, tampoco son más que un reflejo de aquéllas. Sea como fuere, las percepciones, miedos y actitudes al respecto pueden condicionar de forma importante el manejo efectivo y satisfactorio de los síntomas, afectando de forma muy negativa a la calidad de vida y siendo causa de un enorme sufrimiento psicoemocional, tanto propio como de sus cuidadores, con importantes repercusiones sobre la relación entre el núcleo familiar y los profesionales sanitarios, especialmente al final de la vida.

Imagen: Hayri Er/Getty Images

A este respecto, De Sola et al. han estudiado el punto de vista de la población española acerca del uso de opioides, destacando los siguientes resultados:

• En prácticamente 6 de cada 10 personas, la prescripción de un tratamiento con morfina se asocia con la idea de que indica que la enfermedad subyacente es grave.

• Una proporción similar percibe el tratamiento opioide como una "última opción" y 1 de cada 3 lo contemplan como un tratamiento "sólo para terminales".

• Aproximadamente la mitad refieren miedo a los efectos secundarios, principalmente somnolencia y/o sedación.

• En similar medida, se expresa el temor a "tener que aumentar progresivamente la dosis", a "no alcanzar el efecto esperado" a pesar de ello, y a "volverse adicto".

En similar línea, Ho et al., han analizado las opiniones y creencias de pacientes con enfermedad oncológica avanzada, previamente a comenzar por primera vez un tratamiento opioide, y de sus cuidadores. De nuevo, el temor a la dependencia farmacológica y la asociación del tratamiento con enfermedad progresiva y muerte cercana figuran entre las opiniones más repetidas en ambos grupos. Los autores remarcan que esta percepción negativa puede contribuir a las reservas de los pacientes a emplear opioides, al considerar que su condición aún no es terminal o suficientemente grave como para requerirlos.

No obstante, una mayoría de los pacientes entrevistados se mostraron dispuestos a su empleo futuro, al considerar prioritario tanto un adecuado control sintomático como una reducción del sufrimiento. En este sentido, refirieron confiar en las recomendaciones y profesionalismo de sus médicos, lo que pone de manifiesto la importancia del papel de los profesionales sanitarios a la hora de mejorar la aceptación de los pacientes.

Llegados a este punto, conviene recordar que el acceso a una valoración y tratamiento apropiados del dolor y de otros síntomas graves por profesionales adecuadamente formados es considerado hoy en día un derecho humano básico y un elemento esencial de la dignidad humana. En consecuencia, todo abordaje sintomático inadecuado, en un contexto de acceso a medios suficientes, supone una flagrante negligencia terapéutica que incluso podría dar lugar a ser considerada como una falta ética grave del profesional responsable.

Por otra parte, tanto la opiofobia propiamente dicha (temor a los efectos indeseables) como la opioignorancia (falta de conocimiento sobre el uso y eficacia de los opioides) no sólo son responsables del mal tratamiento del dolor crónico en diversas etapas de la vida sino que a menudo, al final de la misma, impide hallar el bienestar adecuado para los pacientes y sus familias.

Como profesionales sanitarios, tenemos un contrato con la sociedad que se basa en la profesionalidad y en la confianza, esencial para una relación clínica efectiva, que parte del compromiso de anteponer los intereses y bienestar del paciente y el respeto a sus decisiones informadas, en la medida que concuerden con la práctica ética. A este respecto, el papel del médico clínico debe ser el de intermediador, acercando a paciente y familia el mejor conocimiento aplicable de acuerdo a sus necesidades y preferencias y en consonancia con el contexto concreto en que el proceso tiene lugar.

El problema principal no estriba tanto en la existencia o no de la citada asimetría en la información, sino en la forma en que ésta se pueda manejar adecuadamente, y para ello, es esencial mantener y acrecentar el capital de confianza sobre la base de una comunicación fluida y honesta, que exige no sólo un buen conocimiento técnico, sino también inteligencia práctica, sensibilidad, diálogo y mucho ingenio, dado que cada paciente es único, de modo que existe una cierta variabilidad que no sólo es inevitable, sino necesaria.

Asimismo, supone reconocer y combatir los propios impedimentos que, por nuestra propia parte, pueden dificultar este proceso y que, partiendo del esquema sugerido por Maltoni, tendrían que ver con los siguientes elementos:

• Empleo de un modelo de cuidados centrado en la enfermedad más que en los síntomas que supone una falta de priorización en el control sintomático en favor del pronóstico, dadno lugar a importantes lagunas en los cuidados.

• Formación inadecuada sobre farmacología de los opioides y su empleo (pautas, dosis equianalgésicas, rotación, etc.) en los diferentes contextos clínicos, lo que favorece la persistencia de ideas erróneas (miedo desmesurado e infundado a los efectos secundarios y/o al desarrollo de tolerancia y adicción, entre otras) que condicionan una reticencia a prescribirlos (o bien a aplicar las dosis prescritas, en el caso de enfermería), un uso inapropiado en tiempo y forma (pautas terapéuticas insuficientes o erróneas, como dosis o intervalos incorrectos o pautas exclusivamente a demanda)

• Praxis inadecuada: escasa preocupación por abordar de forma compartida los efectos secundarios y/o comunicación inadecuada con paciente y familia, falta de seguimiento en el tiempo, registros deficientes (fármaco, dosis, pauta, etc.).

En este sentido, y como implicaciones prácticas de cara a intentar desestigmatizar el uso de los fármacos opioides y mejorar su aceptación y, en consecuencia, el control sintomático, Ho et al. sugieren:

• Dirigir la conversación hacia las dudas, preocupaciones y concepciones erróneas acerca de la morfina y su empleo en nuestras intervenciones con pacientes y cuidadores.

• Reforzar los programas formativos específicos dirigidos a los profesionales sanitarios.

• Aumentar el conocimiento de la población en general mediante el desarrollo de  actividades divulgativas que faciliten corregir progresivamente los mitos e interpretaciones erróneas acerca de los opioides.

La grandeza de nuestra profesión, como remarca Marcos Gómez Sancho, no radica en los medios que utilizamos, sino en su objeto, que no es sino el ser humano, el hombre sufriente, el respeto a sus valores y derechos. Y, dado que un adecuado control del dolor y de otros síntomas es un derecho humano y un imperativo ético que ayuda a la Medicina a retornar a sus raíces humanísticas, y que tanto la opiofobia como la opioignorancia se interponen en dicho proceso, tenemos la responsabilidad de combatirlas en nuestro día a día con todos los instrumentos a nuestro alcance.